HIV PrEP PEP 演講 · 講稿提示¶
共 53 張投影片。每段對應一張，為口語提示重點（非逐字稿）。標示 §的為段落分頁，沒有口語提示。
01 · 封面¶
各位老師、學長姊們大家好，今天大概有 45 分鐘的時間，要跟大家聊一個我覺得非常重要、可是在臨床上常常被當作冷知識的主題：愛滋的暴露前預防，PrEP，跟暴露後預防，PEP。今天我想用比較輕鬆的方式跟大家分享，因為我相信，個管師、基層診所醫師、護理同仁其實是把這兩個工具帶到第一線最關鍵的角色。右下角有 QR code，掃了就可以下載今天的投影片 PDF，等下大家可以對著手機一起看。
02 · 議程¶
我們大概會分成六個段落。先談一下為什麼第一線醫護同仁需要懂這個，再進到 PrEP、PEP 各自的細節，然後一定要花時間講我們在臨床、在社區實務上能做什麼，最後看看國際在 2024、2025 年走到哪裡，台灣下一步可以怎麼跟上。中間隨時可以打斷我提問。
03 · 為什麼非談不可¶
這張投影片我想先說一個觀念：愛滋現在已經不是當年那個不治之症了，它是一個可以預防、可以控制的慢性傳染病。但是我們的個案還是會碰到歧視、還是會碰到不知道去哪裡找資源的問題。當第一線的個管師、診所醫師、護理人員不熟 PrEP 跟 PEP 的時候，個案就接不到這個保護網。
04 · 疫情座標¶
這兩個數字大家先記一下：全世界 2024 年大概還有 130 萬人新診斷愛滋；台灣的話，因為治療即預防、PrEP 推得早，新診斷人數從 2018 年開始連續五年下降，2022 年降到 1069 人。這是一個全球都很羨慕的曲線，但是我們不能停。
05 · 組合式預防¶
現在世界衛生組織提的策略叫做 combination prevention，組合式預防。它的意思是：保險套、PrEP、PEP、治療即預防、減害計畫，這幾件事要綁在一起做。單靠任何一件都不夠。今天我們聚焦在 PrEP 跟 PEP 這兩塊，但腦袋裡要記得它們不是孤立的。
06 · 三層工具¶
簡單一張表先讓大家有概念：篩檢是早發現，PrEP 是事前防範，PEP 是事後補救，這三件事是連續的。大家想像它是一條防線，從事前到事後都有著力點。等一下我們會逐一展開。
07 · U=U / 95-95-95¶
U 等於 U，undetectable equals untransmittable，是這十年來改變整個愛滋防治的一句話。意思是，當感染者規律服藥、病毒量測不到的時候，他不會把病毒傳給性伴侶。這個科學共識也是 PrEP、PEP 政策能往前推的基礎。95-95-95 是聯合國的目標，三個 95 都做到，疫情就會自然消退。
08 · §PrEP¶
（段落分頁，無提示）
09 · PrEP 是什麼¶
PrEP 是給沒有感染、但暴露風險偏高的人，提前服用抗病毒藥，預防感染。它不是疫苗、不是治療，重點是「先吃、定期吃、定期追蹤」。如果你只記一句話：PrEP 是降低感染風險的「保險」，但這個保險要每天或每次續保，才有效。
10 · 台灣政策十年¶
台灣其實是亞洲第一個由政府主動推 PrEP、而且補助部分藥費的國家。從 2016 年的前驅計畫五家醫院開始，到 2025 年公費點增加到 114 家，自費的還有 125 家。這代表大家在轉介個案的時候，每個縣市都找得到資源。
11 · 公費 PrEP 計畫¶
講完十年的政策歷程，這張投影片是給大家一份「現在就能用」的速查表 ── 衛福部疾管署的公費 PrEP 計畫。補助對象有兩類：第一類是愛滋感染者的配偶或性伴侶，尤以女性為優先，限本國籍或為本國籍感染者的外籍配偶；第二類是 35 歲以下年輕族群（本國籍）。有兩個例外不受年齡限制：使用成癮性藥物助性、加入藥癮戒治者，以及性交易服務者。共同條件是 HIV 檢驗陰性、經風險評估為高者。整合服務包括藥物、衛教諮詢、性病篩檢、藥癮與精神情況評估與轉介。費用方面，一年計畫自費約 NT$ 1 萬元（含掛號、診察、藥事服務、檢驗），平均每月不到 1,000 元；藥物由疾管署跟廠商捐贈。最後一個重點：因預算考量名額有限，請有需要且符合條件的個案儘速向 114 家公費合作院所之一洽詢。詳情可查疾管署官網「PrEP 計畫服務」專區。
12 · v3 更新重點¶
去年（2025）4 月剛更新的第三版指引有三個重點：一個是把名稱從口服改成不分劑型；第二是新增注射型跟陰道環的局部 PrEP；第三是更新各族群的證據等級跟交互作用。等一下我會把幾個族群挑出來講。
13 · 四種劑型¶
現在 PrEP 有四種劑型可以選擇：每天口服、依需求口服（事件導向）、每兩個月打一針的長效 cabotegravir、跟每月置入的 dapivirine 陰道環。台灣目前最普及的還是每天口服，後面三種要看醫療院所是否有引進。
14 · 族群建議強度¶
重點是不同族群的證據強度不一樣。男男間性行為者的證據最強，所有四種劑型都有強烈建議；異性戀女性比較複雜，注射型是強烈建議，但口服只是弱建議。這個表大家拍下來會比較清楚。
15 · iPrEx · iPrEx-OLE¶
iPrEx 是 PrEP 的第一個大型隨機雙盲對照試驗，2010 年發表在 NEJM。2,499 位 MSM 與跨性別女性，分布六國，每日 TDF/FTC vs 安慰劑。整體相對風險下降 44%。為什麼這麼低？因為 TDF/FTC 組裡只有大約一半的人血中測得到藥；換句話說有將近一半其實沒在吃。2014 年 iPrEx-OLE 把同一群人按藥物濃度（也就是順從性）分層分析，結果非常清楚：每週吃不到兩劑保護力幾乎是零，每週 2-3 劑保護力跳到 84%，每週四劑以上就達到 95%，每天吃接近 100%。這張圖是我們講「PrEP 的藥效不是問題、順從性才是問題」最有力的證據。也是 FDA 在 2012 年核准 Truvada 為第一個 PrEP 藥物的依據。
16 · iPERGAY · 事件導向 PrEP 的證據¶
iPERGAY 是 2015 年發表在 NEJM 的法國 / 加拿大雙盲對照試驗，400 位 MSM。他們不是每天吃，而是圍繞每次性行為服藥的「事件導向」用法。結果相對風險下降 86%。這個試驗就是「依需求 PrEP」被正式寫進指引的科學依據。右邊先用一句話定義什麼是事件導向 ──不是每天吃，是圍繞每一次性行為服藥──下下一張會講具體吃法。另外要特別提醒：事件導向不適用於女性，因為 TDF/FTC 在陰道組織達到保護濃度的速度比直腸黏膜慢得多，事件導向短促的窗期不足以保護陰道暴露的女性，所以女性仍建議每日口服或長效針劑。
17 · PROUD¶
PROUD 是 2016 年 Lancet 發表的英國開放標記試驗，在 13 家性健康診所收 544 位 MSM。一半立即拿 PrEP、一半延後一年，結果立即組只有 3 例感染、延後組 20 例，相對風險下降 86%，因效果太明顯試驗提前解盲。重點不在藥效本身——那已經被 iPrEx 證明——而是在「真實診間」的順從性下 PrEP 仍然有效，回應了當時很多人擔心的「現實中 MSM 會記得吃嗎」的問題。
18 · 情境一 · 單次性行為（2-1-1）¶
事件導向的第一種情境：單次性行為。性行為前 2 到 24 小時先吃 2 顆 TDF/FTC，事件後 24 小時 1 顆，48 小時再 1 顆，總共 4 顆。這就是俗稱的 2-1-1 法。一定要跟餐一起吃，對 TDF/FTC 的吸收很重要。
19 · 情境二 · 連續多次性行為¶
連續多次性行為的話：第一次性行為前 2-24 小時一樣先吃 2 顆 loading，之後每隔 24 小時補 1 顆，直到「最後一次性行為」為止。最後一次性行為後仍要再吃兩天的「收尾」：末次後 24 小時 1 顆、48 小時 1 顆。這個原則大家記成「每天 1 顆直到結束 + 再吃兩天」就好。
20 · 情境三 · 7 天內下一次事件¶
第三種情境是「上次事件結束後 7 天內又有新的性行為」。這個時候因為體內 TDF/FTC 還沒代謝完，不必重新 loading：只要在新事件前 2-24 小時補 1 顆就好，之後就比照情境二，每 24 小時補 1 顆、末次後再吃兩天。間隔如果超過 7 天，才回到情境一的 2-1-1 起頭。一樣，這個用法限 MSM 與順性別異性戀男性；女性與跨性別女性建議每日口服。
21 · HPTN 083¶
HPTN 083 是 2021 年發表在 NEJM。重點是這個試驗的對照組不是安慰劑，而是「每日口服 TDF/FTC」——也就是現有最佳療法。4,566 位順性別 MSM 跟跨性別女性，比較 CAB-LA 每 8 週肌注 vs 每日 TDF/FTC。風險比 HR 0.34，HIV 發生率減少 66%。看圖中右邊的森林圖，所有次族群——年齡、種族、地區——都偏向 CAB-LA。因為效果太顯著，研究在期中分析就提前解盲。這是第一個證明長效針劑優於每日口服的試驗。
22 · HPTN 084¶
HPTN 084 在 2022 年 Lancet 發表，3,224 位非洲撒哈拉以南順性別女性，CAB-LA vs 每日 TDF/FTC。結果更驚人，HIV 發生率減少 88%——CAB-LA 組只有 4 例新感染，TDF/FTC 組有 36 例。同樣因效果顯著提前中止。這個試驗特別重要的地方是：過去口服 PrEP 在女性的研究（FEM-PrEP、VOICE）效果都不好，問題就出在順從性。HPTN 084 用長效針劑直接繞過順從性問題，等於補上了女性 PrEP 最後一塊拼圖。
23 · PURPOSE-1 · PURPOSE-2¶
最新一代是 lenacapavir，HIV capsid 抑制劑，皮下注射每半年一次。兩個 PURPOSE 試驗 2024 年發表在 NEJM。PURPOSE-1 收 5,338 位非洲順性別女性與青少女，LEN 組 0 例感染，相對於背景發生率 IRR 0.00；對照組的口服 F/TAF 跟 F/TDF 都沒有看到顯著保護，再次顯示口服在這個族群的順從性是大問題。PURPOSE-2 收 3,265 位 MSM、TGW、跨性別男性、性別多元者，LEN 0.10 vs F/TDF 0.93 / 100 人年，IRR 0.11。美國 FDA 在 2025 年 6 月核准、商品名 Yeztugo，WHO 同年 7 月建議納入。台灣目前還沒有引進，後面講到差距時會再提到這件事。
24 · 順從性即保護力¶
可是這些數字背後有個關鍵字：順從性。每週吃不到兩次的人保護力只剩 44%，吃滿四次以上才有 95%。所以 PrEP 不只是發藥的工作，是衛教、追蹤、提醒、支持的工作。這正是第一線醫護同仁（個管師、基層診所、公衛護理）可以發揮專業的地方。
25 · 評估流程¶
開始 PrEP 之前要做四件事：HIV 篩檢確認沒感染、評估風險、了解過去病史（特別是腎、骨、B 肝）、然後跟個案討論他想用哪種劑型。每一步都需要溝通，而不是只是填單子。
26 · 起始檢查¶
起始前的實驗室一覽：HIV 抗原抗體、HBV、HCV、梅毒、淋病披衣菌、肌酐酸（特別重要因為 TDF 對腎不友善）、肝功能、懷孕測試。這個 list 在指引附錄裡都有，建議護理同仁印一份貼在診間。
27 · 追蹤頻率¶
口服 PrEP 的追蹤時程依台灣指引：服藥第 1 個月、第 3 個月各回診一次，追 HIV、肌酐酸、尿液分析、懷孕、RPR，其他性病依症狀加做。穩定之後每 3 個月追 HIV、懷孕、RPR；每 6 個月加肌酐酸跟尿液分析；每 1 年追 HBsAg 跟 HCV 抗體。長效針劑的話，每次回診打針就追 HIV 抗原抗體加性病、懷孕，因為注射劑型如果突破比較容易產生抗藥性。
28 · 副作用與安全性¶
副作用這邊要特別講三件事：腎、骨頭、跟 B 肝。TDF 會傷腎，肌酐酸廓清率小於 60 不能用；TAF 比較安心，30 以上都還可以。骨密度會掉一點點，但停藥會回來。B 肝的人不能隨便停 PrEP，因為 TDF/TAF 都會壓 B 肝病毒，亂停會引起急性發作。
29 · 何時停藥¶
什麼時候可以停 PrEP：個案不再有暴露風險、要懷孕、嚴重副作用、或是新診斷感染。停的時候 B 肝帶原者要延長追蹤肝功能。新診斷感染要立刻轉感染科處理抗藥性問題。
30 · 用藥中感染¶
如果在用 PrEP 期間發生 HIV 感染，第一個動作是停藥、抽病毒量、做抗藥性檢測。為什麼重要？因為單純兩種藥的暴露下感染，很容易產生 M184V 這種對 FTC 的抗藥性，後續治療要避開這個藥。這也是為什麼指引強調定期追蹤的原因。
31 · §PEP¶
（段落分頁，無提示）
32 · PEP 概念¶
好，PrEP 講完換 PEP。PEP 的英文是 post-exposure prophylaxis，分職業暴露 oPEP 跟非職業暴露 nPEP。職業暴露最常見就是針扎，非職業暴露最常見是無套性行為跟性侵害。兩種的處方原則是一樣的，只是進入點不一樣。
33 · 黃金 72 小時¶
PEP 最重要的觀念叫做黃金 72 小時。動物實驗顯示，超過 72 小時開始預防，效果會掉得很快。理想是暴露後幾個小時內就開始，越快越好。所以當有人來求助，你的第一句話不是「先抽血」，是「現在幾點？暴露幾小時了？」
34 · 職業暴露定義¶
什麼算「暴露」：經皮刺傷、黏膜接觸、破損皮膚接觸到血液或具感染性體液。具感染性的體液包括精液、陰道分泌物、腦脊髓液、滑囊液、胸水、腹水、羊水。糞便、唾液、汗水、尿、嘔吐物如果沒有肉眼可見的血，是不具感染性的。
35 · 感染風險¶
感染風險的數字大家先有個概念：針扎大約是 0.23%，黏膜噴濺大約是 0.09%。聽起來不高，可是針扎件數一年累積起來不少。深扎、明顯帶血、針剛從患者血管拔出來，風險會更高。
36 · 來源者評估¶
來源者的評估很關鍵。第一步是抽快篩，最好用第四代抗原抗體，空窗期只有兩週。如果來源確定是陰性，就可以停止 PEP；如果來源在用 PrEP 卻新診斷感染，要警覺有抗藥性，處方要選有抗藥屏障的方案。
37 · 處方建議¶
2025 年指引最重要的更新是處方。優先建議現在是 TAF/FTC/BIC 單錠複方，一天一顆，副作用少、好吞、交互作用少。替代方案是 TDF/FTC 加 DTG，或是 TAF/FTC/DRV/c。第三個方案是給疑似抗藥性來源用的。
38 · 療程與追蹤¶
PEP 是 28 天療程。追蹤時程也更新了：以前是追蹤六個月，現在用第四代檢驗，只要追到 12 週就夠了。WHO、英國、美國 CDC 在 2022 年之後都統一這個做法，不再延長到 9 或 12 個月。
39 · nPEP 情境¶
非職業 PEP 的適用情境：無套性行為、共用針具、性侵害、輸血意外、被棄置的針扎到等等。原則跟職業暴露一樣，但是要特別考慮：避孕、性病篩檢、B 肝疫苗，還有一個很重要的——後續銜接 PrEP。
40 · 決策樹¶
決策的關鍵是「值不值得吃」。如果來源是已知感染者且病毒量壓制良好，依 U=U 原則，原則上不需要 PEP；如果來源不明但暴露行為高風險，就在 72 小時內給藥再說。記住一個原則：不確定的時候，先給藥，後續再決定要不要停。
41 · PEP 銜接 PrEP¶
對於反覆暴露的個案，吃 PEP 不是長久之計，要立刻銜接 PrEP。指引明文寫：吃完 28 天 PEP 直接接 PrEP，中間不要斷。這個 PEP-to-PrEP 的銜接是減少新感染最重要的一個環節，也是公衛護士可以主動介入的時刻。
42 · 處理流程¶
這是台灣目前的處理流程：發生暴露先擠壓沖洗、評估、抽血、判斷需不需要給 PEP、開始 28 天療程、4-6 週與 12 週追蹤血清。職業暴露有指定醫事機構，1922 還有針扎專線可以諮詢。
43 · §護理角色¶
（段落分頁，無提示）
44 · 第一線¶
好，前面講完疾病跟藥，現在我想花一點時間講我們自己。在所有這個流程裡面，個管師、基層診所醫師、公衛護理人員其實是扮演「把人帶進系統」的角色——個案找你不是因為你開藥，是因為你聽得懂他在害怕什麼。
45 · 諮商框架¶
我會建議大家用四個對話框架：第一是去汙名（這不是道德問題）、第二是 U=U（科學事實）、第三是減害（給選項不是給命令）、第四是支持（你不是一個人）。這四件事每次諮商都用得上。
46 · 通報轉介保密¶
通報的部分大家可能比較熟，我快速帶過：HIV 是第三類法定傳染病，職業暴露針扎需另外通報疾管署的職業暴露通報單，請款也是這個系統。保密原則：個案資料外流是大事，連對家屬都不能未經同意揭露。
47 · 跨領域接力¶
PrEP 跟 PEP 不是感染科一個科的事。我們需要的是一個接力賽：第一線醫護處理急性暴露 → 個管師與護理人員做諮商與追蹤 → 感染科或愛滋指定機構接後續 → 民間團體做 community outreach。每一棒交接得好，個案才不會掉出系統。
48 · §國際 vs 台灣¶
（段落分頁，無提示）
49 · Lenacapavir · 每半年一針¶
回到 Lenacapavir。前面 PURPOSE 試驗那張已經講過科學數據，這裡是國際 vs 台灣的對照：FDA 2025/06 核准（商品名 Yeztugo）、WHO 2025/07 建議納入；可是台灣到目前還沒有引進，也沒有任何公費補助的時間表。是否、何時、納入公費補助，是公衛社群下一階段要持續推的政策議題。右上角的兩張小圖是 PURPOSE-1 跟 PURPOSE-2 的累積發生率曲線，幫助大家記得這藥的效果有多漂亮。
50 · 四個差距等我們補上¶
回到台灣現況，我把指引與落地之間的差距整理成四塊：
GAP 01 是 Lenacapavir 引進——FDA / WHO 已經建議，台灣還沒有；
GAP 02 是 CAB-LA 落地——指引已寫入，但實務上引進院所還很少，藥價、儲存、注射人力都是瓶頸；
GAP 03 是 DoxyPEP 共識——台灣已經在臨床使用，待全國統一適應症；
GAP 04 是 遠距與自主——家用試劑、telehealth-PrEP、偏鄉行動車，歐美陸續落地，台灣可以加快腳步。
最後一個 callout 是 WHO 2024 統合指引的三個方向：把 on-demand PrEP 推給所有 MSM、納入長效注射、強化反汙名與性別友善服務。我們的方向大致對，差的是 implementation 的速度。
51 · DoxyPEP 是什麼¶
接下來介紹 DoxyPEP，這是性病領域這幾年最熱的工具。用法是：無套性行為後 24 小時內（最遲不超過 72 小時）口服 doxycycline 200 mg 一次；若再次暴露則間隔 24 小時後再吃 2 顆。主要保護目標是梅毒（強烈一致下降）、披衣菌（顯著下降），淋病要看當地四環素抗藥盛行率。標誌性試驗有三個：DoxyPEP（NEJM 2023，舊金山／西雅圖 MSM / 跨性別女性，整體 ↓65%）、ANRS DOXYVAC（法國 MSM，梅毒 ↓79%、披衣菌 ↓89%、淋病 ↓51%）、dPEP Kenya（非洲順性別女性 ── 未顯示保護效益，提醒我們對象、順從性、抗藥性都會影響結果）。
52 · DoxyPEP · 怎麼用 · 給誰 · 該注意什麼¶
實務三個面向。給誰：過去一年有一次以上細菌性性病的 MSM 或跨性別女性、反覆暴露或無法穩定使用保險套者、性工作者個別評估；順性別女性目前證據不足。怎麼吃：doxycycline 200 mg 單次口服，性行為後 24-72 小時內服用，每週上限 200 mg × 3 次，避免與制酸劑、鈣鐵製品同服、服後不要躺臥。注意事項：每 3-6 個月篩檢梅毒、淋病、披衣菌，留意淋病四環素抗藥性與腸道菌相影響，做光敏感、腸胃不適衛教，最重要的是──不可取代保險套與 PrEP。台灣現況：第一線已有醫師處方使用，2025 版梅毒淋病處置共識亦納入相關建議；待全國統一適應症與抗藥性監測機制。
53 · 結語 · 回去就能做的三件事¶
最後留三件回去馬上就能做的事：
第一，把 PrEP / PEP 的轉介資訊存在工作群組裡——指定醫事機構、1922 專線、學會指引的下載連結；
第二，記得「黃金 72 小時」——個案來找你，第一句話不是先抽血，是「現在幾點？暴露幾小時了？」；
第三，PEP 結束問一句「要不要接 PrEP？」——這句話可能就是少一個新感染。
下方是後續可以諮詢與轉介的資源：1922、台灣愛滋病學會（aids-care.org.tw）、疾管署愛滋專區、民間夥伴（露德、權促會、愛之希望）。謝謝大家。