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Urinary tract infection

source: Pocket Medicine, 2022

定義

  • 無症狀菌尿症：尿液中存在細菌但無感染的徵兆或症狀
  • 簡單性：侷限於膀胱，無上尿路或全身感染的跡象
  • 複雜性：
    • 超越膀胱（如腎盂腎炎、腎/腎周膿腫、前列腺炎），伴隨發燒、寒戰、倦怠、側腹痛、肋脊角壓痛或骨盆/會陰痛等症狀
    • 更可能發展為菌血症或敗血症
    • 男性、患有腎結石、狹窄、支架、尿路改道、免疫抑制、糖尿病者已不自動歸類為複雜性
    • 孕婦和腎移植患者視為複雜性

微生物學

  • 簡單性：
    • Escherichia coli大腸桿菌（80%）
    • Proteus mirabilis變形桿菌：與結石相關
    • Klebsiella克雷伯氏菌
    • S. saprophyticus腐生葡萄球菌：與女性使用衛生棉條有關（CID 2004;39:75）
    • 在健康的非孕婦中，lactobacilli乳酸桿菌、enterococci腸球菌、group B Streptococcus和coagulase-negative Staphylococcus（除腐生葡萄球菌外）可能是污染物（Annals 2012;156:ITC3）
  • 複雜性：如上 + Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌、enterococci腸球菌、staphylococci葡萄球菌（若無導管或近期手術器械使用史則不常見；？可能有菌血症並經血行擴散）。多重抗藥性增加。
  • 導管相關：最常見的是Escherichia coli大腸桿菌、Candida念珠菌、enterococci腸球菌、Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌。
  • 尿道炎：Chlamydia trachomatis沙眼披衣菌, Neisseria gonorrhoeae淋病雙球菌, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis陰道滴蟲, Mycoplasma genitalium, HSV單純皰疹病毒。

臨床表現

  • 膀胱炎：排尿困難、尿急、尿頻、血尿、恥骨上疼痛；無發燒。若有膀胱炎和尿道炎症狀，需排除陰道炎。神經性膀胱患者可能有非典型症狀（如痙攣增加、自主神經反射異常、不適）。
  • 尿道炎：排尿困難、尿道分泌物
  • 前列腺炎：
    • 慢性：類似膀胱炎 + 梗阻症狀（如排尿困難、尿流弱）
    • 急性：會陰疼痛、發燒、前列腺檢查時疼痛
  • 腎盂腎炎：發燒、寒戰、側腹或背部疼痛、噁心、嘔吐、腹瀉
  • 腎膿腫：腎盂腎炎症狀 + 在使用適當抗生素後仍持續發燒

診斷（NEJM 2016;374:562）

  • 尿液分析：膿尿 + 菌尿 ± 血尿 ± 硝酸鹽
  • 尿培養（清潔中段尿或直接導尿）：
    • 只有在有症狀時才進行培養（但在病情嚴重的患者中，可包括意識變化、自主神經不穩定）
    • 如果 ≥105 CFU/mL 為陽性，然而 <105 但 ≥102/mL 在某些情況下仍可能表明尿路感染
    • 無菌性膿尿：尿中有白血球但尿液培養陰性。鑑別診斷：先前使用過抗生素、腎結石、間質性腎炎、腫瘤、結核、尿道炎
  • 導管相關：需要（1）症狀/體徵（包括非典型症狀）+（2）尿液培養中清潔尿樣本（更換導管後）有單一菌種 ≥103 CFU。僅有膿尿不足以診斷
  • 血液培養：對發燒患者進行培養；考慮在複雜性尿路感染中進行
  • 對所有男性尿路感染患者，考慮前列腺炎：檢查前列腺
  • CT：考慮對症狀嚴重、尿路阻塞、在適當抗生素治療後48-72小時仍持續症狀的患者進行檢查

治療 (CID 2011;52:e103; JAMA 2014;312:1677)

情境 經驗性治療指導（根據尿液培養結果縮窄治療範圍）
無症狀菌尿症 不治療。例外：孕婦、腎移植患者、侵入性泌尿手術前的預防性治療 (CID 2019;68:1611).
膀胱炎  (JAMA 2014;16:1677) 簡單性：nitrofurantoin 5天，或 TMP-SMX 3天，或 fosfomycin（3g，單次劑量）。

複雜性：門診服用 fluoroquinolone 或 TMP-SMX 口服 7-14天
Fluoroquinolone 或 TMP-SMX 優於 β-lactam類抗生素 (NEJM 2012;366:1028)

住院患者：使用 ceftriaxone 或 fluoroquinolone；若改善後可改為口服，若培養出革蘭氏陽性球菌則加用 vancomycin

如果有導尿管，移除或更換導尿管。
前列腺炎 使用 fluoroquinolone 或 TMP-SMX 口服 14-28天（急性）或 6-12週（慢性）
腎盂腎炎 門診患者：fluoroquinolone 7天 或 TMP-SMX 口服 14天（Lancet 2012;380:452）

住院患者：ceftriaxone 14天；如果有多重抗藥性病原體風險，則使用 cefepime、pip-tazo、carbapenem（NEJM 2019;380:729），當臨床改善且無發燒 24-48小時後，可由靜脈注射轉為口服，並根據培養結果調整治療方案
腎膿腫 引流 + 使用與腎盂腎炎相同的抗生素

Original: uti

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