Skin and soft tissue infection¶
source: Pocket Medicine, 2022
定義¶
- 蜂窩性組織炎：是真皮和皮下組織的感染，特徵為紅斑、發熱、壓痛和腫脹；通常因皮膚破損引起（JAMA 2016;315:3）。
- 皮膚膿瘍：皮下膿液的聚集。
- 葡萄球菌中毒性休克症候群（Staphylococcal toxic shock syndrome）：快速發作的發燒、皮疹、低血壓和多重器官損傷。診斷不需要葡萄球菌的培養。通常與填充物（如衛生棉條、鼻腔填充物）有關。處理可能需要手術清創加上抗生素治療。
風險因素¶
- 創傷、水腫、先前的皮膚炎症或感染、肥胖、糖尿病、其他免疫抑制情況（CID 2014;59:e10）。
微生物學¶
- 化膿性：MRSA（NEJM 2006;355:666）引起多達75%的化膿性皮膚/軟組織感染，其次是MSSA和鏈球菌。
- 非化膿性：鏈球菌、MSSA、需氧革蘭氏陰性桿菌。MRSA較不常見，除非有顯著風險因素（如先前MRSA感染、靜脈注射藥物使用者、血液透析、近期使用抗生素或住院）。
- 咬傷：皮膚（鏈球菌、葡萄球菌 [僅在有風險因素時考慮MRSA]）和口腔菌群（包括厭氧菌）加上特殊暴露：
| 特徵 | 微生物學 | 臨床表現 | 治療 |
|---|---|---|---|
| 貓咬傷^ | Pasturella spp | 快速出現紅斑、腫脹、淋巴管炎、發燒 | Amox/clav |
| 狗咬傷 | Pasturella & Capnocytophaga spp | 在無脾患者/肝硬化患者和其他免疫抑制患者中可引起嚴重敗血症，伴隨DIC和壞疽 | Amox/clav 如懷疑感染Capno.：使用pip/tazo或carbapenem |
| 穿透性損傷 | Pseudomonas | 可能與深部組織膿瘍有關 | 根據敏感性選擇治療方案 |
| 園藝活動 | Sporothrix | 潰瘍性結節，延淋巴擴散 | Itraconazole |
| 鹽水或生蠔/魚暴露 | V. vulnificus | 出血性水疱及敗血症（尤其在肝硬化患者中） | Doxy + Ceftazidime/ceftriaxone |
| Mycobacterium marinum | 緩慢進展，四肢結節/淺表淋巴結炎 | Macrolide+rifampin/ethambutol | |
| 淡水暴露 | Aeromonas | 可導致肌壞死/橫紋肌溶解 | FQ, TMP-SMX, 或 ceftriaxone |
| ^貓抓病由Bartonella通過貓抓或咬傷引起。導致淋巴結炎。 |
診斷¶
- 根據理學檢查進行臨床診斷
- 不應從完整皮膚上進行培養，因為沒有幫助（CID 2014;59:e10）
- 血液培養通常陽性率很低（約5-10%）
- 超音波檢查可用於識別深部膿瘍並幫助引流。如果發現膿瘍，切開引流是治療的關鍵。
- 膿瘍抽取物可能提供微生物學診斷
治療（NEJM 2014;370:2238; CID 2014;59:e10; JAMA 2016;316:325 & 2017;317:2088）¶
| 是否化膿性 | 常見的微生物 | 嚴重程度 | 治療 |
|---|---|---|---|
| 否 | β-溶血性鏈球菌 > S. aureus | 輕度 | 口服：penicillin VK、cephalosporin |
| 中度 | 靜脈注射：penicillin、ceftriaxone、cefazolin | ||
| 重度 | 靜脈注射：vanc + pip/tazo（± clinda if TSS） | ||
| 是 | S. aureus（包括MRSA）>> β-溶血性鏈球菌 | 輕度 | I&D only 或 I&D + clinda or TMP-SMX（NEJM 2017;376:2545） |
| 中度 | I&D + TMP-SMX or doxycycline | ||
| 重度 | I&D + 靜脈注射vancomycin、daptomycin或linezolid（± clinda if TSS） |
輕度：膿瘍小於2公分，無全身性感染症狀，免疫功能正常，無植入物；中度：全身性症狀；重度：SIRS或免疫抑制
- 抬高患肢；開始使用抗生素後紅斑可能加重，因為細菌殺死後會導致發炎
- 在肥胖患者中，為避免治療失敗，應確保足夠的藥物劑量（J Infect 2012;2:128）
- 治療持續時間：根據嚴重程度和治療反應，從5天到最多14天。拍照並畫出邊界以追蹤進展
壞死性軟組織感染（NEJM 2017;377:2253）¶
定義¶
- 猛爆性組織破壞、全身性毒性和高死亡率。屬於外科急症
- 可能包括蜂窩性組織炎、筋膜炎、肌炎、肌壞死（產氣性壞疽）
風險因素¶
- 通常通過皮膚/黏膜損傷或創傷性傷口影響健康人，但糖尿病、周邊血管疾病、酗酒、靜脈注射藥物使用者、肝硬化或其他免疫抑制者風險增加
微生物學¶
壞死性筋膜炎¶
- 第一型：多重病原菌（混合嗜氧菌和厭氧菌），通常發生於具有上述風險因素的老年患者
- Fournier氏壞疽影響生殖器和/或會陰部
- 頭頸部壞死性軟組織感染由口腔菌群（包括厭氧菌）引起
- 第二型：單一病原菌，通常為A群鏈球菌，較少見的是S. aureus、Vibrio、Aeromonas；與TSS相關
- Clostridial myonecrosis（氣性壞疽）：由C. perfringens或C. septicum引起，革蘭氏染色顯示大革蘭氏陽性桿菌，端部鈍圓。與創傷性傷口相關，這些創傷性傷口創造了適合梭狀芽孢桿菌生長的厭氧環境
臨床表現¶
- 紅斑、水腫、發熱加上全身性症狀，可能伴隨有捻髮感、水疱、壞死。
- 臨床症狀迅速惡化
- 疼痛程度超過明顯的蜂窩性組織炎；皮膚先出現感覺過敏，後來則感覺喪失
診斷¶
- 臨床診斷足以開始緊急手術探查
- 壞死中心的抽吸物；血液培養；革蘭氏染色；乳酸、AST和CK以檢查深部組織壞死
- 影像學檢查：無顯影劑的CT檢查，但不應延遲治療/手術（Arch Surg 2010;145:452）
- 手術檢體的革蘭氏染色和培養可進行微生物學診斷
治療（CID 2014;60:169）¶
- 緊急手術探查和壞死組織的清創，並諮詢感染科
- 經驗性抗生素： [pip/tazo or (ceftriaxone + metronidazole) or carbapenem] + [vancomycin或linezolid]。
- A群鏈球菌：penicillin + clindamycin，並考慮使用IVIG治療中毒性休克
糖尿病足部感染¶
微生物學與嚴重程度 (CID 2004;39:885)¶
- 輕度（表淺性潰瘍，無深層結構受累，周圍紅斑 <2公分，且無全身性症狀）：通常為S. aureus或嗜氧性鏈球菌
- 中度（潰瘍伴有深層結構受累，周圍紅斑 >2公分，或淋巴管發炎性條紋且無全身性症狀）：更可能為慢性及多重微生物感染（Pseudomonas aeruginosa、腸球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌）
- 嚴重（中度 + 全身性症狀或代謝不穩定）：厭氧性鏈球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、Pseudomonas aeruginosa、Bacteroides、Clostridium
初步評估¶
- 清創、去除壞死組織、探查並取得深部厭氧菌及嗜氧菌培養
- 評估周邊血管疾病：感覺、脈搏、踝臂指數（ABI）
診斷¶
- 清創時取深層組織培養（理想情況下在使用抗生素前）。表面拭子通常用途有限，多為移生菌。
- 中度/嚴重感染：取得血液培養、紅血球沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）
- 應排除骨髓炎。如果有以下情況風險較高：骨骼明顯可見或可探查到骨骼、潰瘍 >2 公分、潰瘍持續時間 >1-2 週、ESR >70。如果懷疑骨髓炎，應取得X光或核磁共振影像（見下方骨髓炎部分）。
治療 (CID 2012;54:e132)¶
- 輕度感染：口服抗生素。針對革蘭氏陽性菌（dicloxacillin、cephalexin 或 amox/clav）；使用 TMP-SMX 或 doxy 對付 MRSA。
- 中度/嚴重感染：靜脈注射抗生素。針對革蘭氏陽性菌（vancomycin、linezolid、daptomycin） + 革蘭氏陰性菌（ceftriaxone、levofloxacin 或 amp/sulb）± 厭氧菌（metronidazole 或 clindamycin）。如果有以下情況，增加抗Pseudomonas aeruginosa抗生素（cefepime 或 pip/tazo）：浸軟傷口、顯著水域暴露、溫暖氣候
- 抬高患肢，避免負重，傷口護理，控制血糖，治療靜脈功能不全和動脈缺血
- 許多需要手術：早期、積極且重複的清創；可能需要血管重建或截肢
骨髓炎¶
- 骨骼感染，可能是由血源性感染或直接從鄰近部位擴散
病因 (Lancet 2004;364:369)¶
- 血源性感染：S. aureus；脊椎體結核感染 = Pott 病
- 鄰近部位感染（可能是急性或慢性）
- 開放性骨折、骨科手術等：S. aureus 和 S. epidermidis (coagulase-negative Staphylococcus)
- 皮膚破損 + 血管功能不全（例如糖尿病足、壓瘡）：多重微生物感染
- 泌尿系統源（革蘭氏陰性桿菌、腸球菌）
臨床表現¶
- 周圍軟組織受損 ± 瘻管至表面皮膚
- ± 發燒、倦怠和夜間盜汗（血源性感染較常見）
- 脊椎骨髓炎（尤其是靜脈注射毒品者）：持續性局部背痛，± 發燒（NEJM 2010;362:1022）
診斷 (JAMA 2008;299:806)¶
- 確保取得病原體培養數據，以避免長期使用經驗性抗生素
- 骨組織切片或組織培養，透過手術或經皮切片獲得（送嗜氧菌、厭氧菌、結核菌和真菌培養 + 病理檢查），除非血液培養結果為陽性。不要依賴潰瘍或瘻管引流的拭子。
- 理學檢查：如果在糖尿病足（見上方）中能探查潰瘍至骨骼或潰瘍 >2 cm²，則高度懷疑（靈敏度 83%，特異度 90%）
- 使用抗生素前進行血液培養（急性血源性骨髓炎更常陽性）
- CBC、CRP、ESR（>70 大幅增加骨髓炎的可能性）
- 影像學檢查
- 普通 X 光片：早期疾病正常；2-6 週後可見溶骨性病變
- 磁共振影像（MRI）：首選影像學檢查（整體靈敏度 90%，特異度 82%；Archives 2007;167:125）
- CT：可以顯示骨膜反應及皮質和骨髓破壞
- CT 和 MRI 雖靈敏度高但特異度低；如果是鄰近焦點伴骨膜反應或 Charcot 改變，可能會偽陽性
- 核醫影像：靈敏度高但特異度低（如果有軟組織發炎可能偽陽性）
治療¶
- 抗生素：根據培養數據。如果臨床穩定，考慮在取得骨切片結果前暫時停止使用抗生素。治療期間取決於治療策略/治療目標（例如，脊椎骨髓炎 6 週；Lancet 2015;385:875）。在靜脈抗生素或手術後 ≥7 天，如果情況良好，考慮（在與感染科醫師商討後）將靜脈改為口服（如果口服抗生素有良好的生物利用度和骨髓穿透能力）（NEJM 2019;380:425）。
- 對於以下任何情況，應考慮手術：急性骨髓炎對醫療治療無效、慢性骨髓炎、化膿性脊椎骨髓炎的併發症（例如神經功能損害、脊椎不穩定、硬膜外膿腫）或感染的人工植入物
%%Original: SSTI%%