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Latent tuberculosis infection

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣肺結核診治指引

Whom to screen

  • 一個月內新生兒：都要治療
  • Open TB：都要檢查
  • Smear (-), culture (+)：<13歲、免疫力低下接觸者和同住家人要檢查
  • Culture(-)：照CXR即可
  • 肺外結核、指標個案<5歲：≥5歲接觸者照CXR
  • 1個月至未滿2歲：TST x 2 (一個月內、暴露滿八週後且與前次間隔八週）
    • 判讀標準：已打BCG ≥ 10mm，未打BCG, HIV, 接受anti-lymphokines 或其他免疫抑制治療者 ≥ 5mm為陽性
    • 治療期滿後TST < 5mm再補打BCG
  • 2歲以上：暴露滿八週後IGRA
  • If screening test ⊕ and no risk factors, confirm prior to treatment; if ⊕ w/ risk factors, proceed to treatment (CID 2017;64:11).

  • Prior to treatment of latent TB, active TB must be ruled out with, at a minimum, ROS for symptoms (cough, fever, night sweats, weight loss), physical exam, and CXR (though may be normal in immunosupp.)

  • 依照證據建議「常規」進行LTBI 的診斷與治療的第一類優先族群包括：愛滋感染者、全年齡層的結核病接觸者、接受抗腫瘤壞死因子治療的病人、洗腎的病人、準備做器官或血液腫瘤移植的病人，以及矽肺症病人。

  • 第二類優先族群，支持其進行LTBI 治療的證據比較薄弱，但是診斷及治療LTBI 的益處可能大於傷害。在資源充足的狀況下，若已經推動第一類優先族群的LTBI 診斷與治療，可以將資源投注在此類族群，這類優先族群包括：醫療從業人員、結核病高負擔國家來的移民、矯正機關收容人、遊民以及非法藥物使用者。
  • 潛伏結核感染陽性若未進行LTBI 治療，排除接觸者檢查即發現為活動性結核病(無法以LTBI 治療來預防)，追蹤每10 萬人年發生率：5-12 歲為840，13-29 歲1,630，30-64 歲880，65-79 歲1,050，80 歲(含)以上可高達1,820
  • 由於仍然有為數不少的細菌學確診結核病個案，其LTBI 檢驗結果是陰性，故許多指引都指出，當病人出現疑似結核病的症狀，就算LTBI 檢驗結果是陰性，也不能排除病人有結核病的可能

IGRA

  • Conversion: defined as individuals who initially had a negative test with a subsequent positive result
  • Reversion: defined as individuals with an initial positive test with a subsequent negative test

Quote

In a patient population at increased risk for tuberculous disease, such as candidates for organ transplantation, serial testing with interferon-γ release assays before transplant has revealed conversion and reversion rates of reactivity that undermine the ability to determine true-positive rates. [@Roth2016Serialtesting]

HIV

  • TST硬結 ≥ 5 mm 判定為陽性反應
  • 在免疫功能不佳，如CD4 淋巴球數低於200 cells/μl 的感染者，在接受抗愛滋病毒藥物治療，並且CD4 淋巴球數增加到大於200 cells/μl 後，建議針對TST 及IGRA 原本呈現陰性反應的病人再做一次檢驗
  • IGRA檢驗結果為陽性或不確定 (indeterminate, mitogen-nil <0.5)者，建議加入LTBI 治療
  • Rifapentine 900 mg + isoniazid once weekly (3HP) 與 DTG 50 mg QD 合併使用，會減少 29% DTG濃度，不過病人血漿中愛滋病毒量依舊可以維持檢測不到。1HP 和含有雙倍劑量DTG 的抗病毒藥物組合併用，也能維持高比例病毒量低於 50 copies/ml。在台灣多中心推展含有 DTG (50 mg) 抗病毒藥物組合，做為穩定轉換治療處方，在合併 1HP 或者 3HP 時，都不至於影響1HP 或者 3HP 治療結束後愛滋病毒的持續控制。
  • 根據臺大醫院針對 48 位併用BIC/FTC/TAF 與 1HP 的藥物濃度與病毒量控制的研究結果，rifapentine 會顯著降低BIC 濃度。但是對於 1HP 治療結束後，病毒量控制並沒有受到影響。多中心的觀察研究顯示，不論是 1HP 或者 3HP，併用 TAF/FTC/BIC 時，在LTBI 治療過程，或者 LTBI 治療結束時，都能維持高比例病毒量低於 50 copies/ml 或者 200 copies/ml。
  • 1HP + Biktarvy or DTG-based regimen
  • 3HP + Biktarvy or DTG-based regimen
  • 3HR or 4R + DTG BID
  • 9H

處方選擇

Scenario Prophylaxis Regimen
PPD/IGRA ⊕ (regardless of HIV status) 1st line: Rifampin × 4 mo or INH/rifampin daily x 3 mos or INH/rifapentine weekly × 12 wks) (MMWR 2020; 69:1)

Alternative: INH + vitamin B6 × 6-9 mos
Contact case known or suspected to have MDR TB) No proven regimen: ? PZA + EMB, ? PZA + FQ

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處方一覽

  • ✓ LFTs monthly if receiving INH (risk ↑ w/ age; Chest 2005;128:116): if AST/ALT ↑ 5× ULN or sx (nausea, vomiting, abd pain) → stop TB meds & re-eval

  • 若指標為INH 抗藥，建議選擇4R處方；RMP抗藥則選擇9H處方；多重抗藥性結核病(MDR-TB)個案之接觸者，為預防接觸者感染MDR-TB 發病，建議轉介至抗藥性結核病醫療照護體系(TMTC)，使用fluoroquinolone 類藥物作為LTBI 治療

  • 3類族群不適用3HP：孕婦（目前兩大臨床試驗已證實未對寶寶產生影響，但仍需更大量的經驗累積）、INH 或RMP 抗藥指標個案的接觸者、及未滿2歲兒童
    • HP FDC 劑型限於體重50 公斤(含)以上使用固定劑量(不依體重或年齡調整)，每次3 顆，共12 次。
  • 1HP（每日1 次INH+RPT，共28 次）：僅使用於HIV 感染者及本署專案計畫

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副作用處理

  • 肝炎(ALT >正常值5 倍或臨床有肝炎症狀且ALT>正常值3 倍)造成永久停藥有1%。以年齡層分析，20歲以下發生率非常低，小於0.3%；超過30歲發生比例超過2%，主要是60-69歲年齡層的發生率最高達4%。
  • 服用3HP約有41%的病人抱怨有任何一種類流感症狀，皮疹約有11%。
  • 若治療過程發生定義肝炎的程度，建議先停藥衛教病人，了解病人是否有其他肝炎的風險並予以治療（例如慢性病毒性肝炎），給予支持療法，通常2 週後肝指數會下降1/2，若臨床上沒有不舒服或危險因子，可以2 週甚至1 個月後再追蹤，直到回到正常值上限的2 倍之內即可。
  • 全身性不適等藥物相關的過敏反應仍然是需要重視的，若符合過敏定義，「不」建議進行同樣處方的re-challenge （可以嘗試轉換其他處方）。
  • 其餘非過敏反應的不良反應，則視臨床需要給予支持療法，停藥與否視個別病人是否能接受及臨床嚴重度而決定。
  • 由於3HP/3HR是由INH與RPT/RMP組成，與4R含有RMP 一樣，極少數可能有骨髓抑制的情況，故當病人有肝病或其他醫療考慮如貧血或血小板相關問題，建議在用藥前檢驗CBC/DC基礎值，再決定治療中的追蹤方式及頻率。
  • 使用3HP最常遇到的不良反應是非肝炎之其他不良反應，例如：疲倦、噁心、頭痛、無力等
  • 如果發生過敏反應，則建議停藥並視臨床需要給予支持療法。
  • 若遇到發燒等類流感症狀，最可能的還是3HP 的不良反應，經驗上可先確認病人是否在服藥後幾小時發生，一天內即緩解，那表示藥物相關的機會最大。預先讓病人知道可能的類流感症狀，開立解熱鎮痛劑(例如普拿疼)，讓病人碰到發燒先觀察反應，而不是跑急診。部分病人噁心嘔吐厲害，服藥前可使用止吐劑，來緩解服藥當下的不適。
  • 各處方間若因副作用或其他因素，得相互轉換；除指標個案對原治療處方抗藥外，轉換後處方按已服用比例，接續服用滿該處方的療程，並儘可能不要短少。

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