Skip to content

CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) / SARS-COV-2 INFECTION

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣診治指引

微生物學與流行病學

  • 透過呼吸道顆粒在人與人之間傳播；無症狀與症狀前的傳播可能發生
  • 潛伏期：最長可達14天，從暴露到症狀出現的中位時間為4-5天
  • 確診病人發病==前2天==即可能具傳染力
  • 確診病人上呼吸道檢體可持續檢測SARS-CoV-2核酸陽性平均達==兩週==以上，且下呼吸道檢體檢出病毒的時間可能更久
  • 輕症個案在發病==10日後==即無法從上呼吸道檢體成功培養出病毒（部分重症個案或免疫不全者可能延長至20日），此時這些個案的病毒量均很低（ Realtime PCR Ct 值高），目前也沒有證據顯示此時這些個案能傳播疾病

臨床表現

  • 範圍從無症狀到重病，出現症狀的患者中，81%為輕至中度，14%為重症（缺氧），5%為危重（ARDS、休克、多重器官衰竭）(JAMA 2020:323;13)
  • 常見症狀：發燒、寒顫、咳嗽、呼吸困難（約三分之一）、肌肉痛、頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉、喪失嗅覺/味覺
  • Omicron 變異株相較於其他變異株之症狀較輕微，無症狀者的比例也較高
  • 重症的危險因素：年齡≥65歲、心血管疾病、糖尿病、中風、肺病、慢性腎病、肥胖
  • 兒童感染 SARS-CoV-2 可能出現 multisystem inflammatory syndrome（MIS-C） ，其臨床表現類似川崎症或毒性休克症候群，症狀包括出疹、結膜炎、休克、心肌損傷或冠狀動脈血管瘤等
  • 白血球總數一般不高或降低，淋巴球減少
  • 個案病況可能在發病後第二周惡化；一半的患者在發病後8天（範圍：5-13 天）出現呼吸急促，約有三分之一的個案進展為ARDS ，約有二至三成個案需要加護病房治療，特別是有慢性疾病如糖尿病、高血壓、及心血管疾病的患者
  • 在肺炎住院的患者中，疾病致死率可高達一成
  • 實驗室檢查淋巴球減少(lymphopenia)合併D-dimer升高與死亡率呈正相關
  • 部分 SARS-CoV-2 患者在急性期康復後，會有持續性或新出現的症狀，稱為 COVID-19 急性感染後徵候群 (post-COVID condition)，通常在發病三個月後發生，症狀需至少持續兩個月以上，且無法以其他病因解釋。流行病學研究顯示發生率介於一成至二成之間，主要症狀包括疲倦、呼吸困難、認知功能與睡眠障礙、嗅味覺改變等，但各器官系統均可能出現相關症狀，並常會影響患者日常生活功能。

嚴重度分類

輕度：無併發症之輕症

沒有任何併發症的上呼吸道病毒性感染患者

中度：肺炎

沒有嚴重肺炎徵候的肺炎患者，無氧氣設備輔助（room air）下血氧飽和度>94%

重度：嚴重肺炎

青少年或成人：發燒或呼吸道感染，合併下列任一項：
- 呼吸速率 > 30 下/分鐘
- 嚴重呼吸窘迫（severe respiratory distress）PaO2/FiO2 <300
- 無氧氣設備輔助（room air）下血氧飽和度≦ 94%
- 或肺浸潤(infiltration) > 50%

極重度：急性呼吸窘迫症候群（ARDS）

時序：在已知臨床病因之一周內，新發生呼吸道症狀，或原有之呼吸道症狀加劇。
胸部影像（X 光、電腦斷層、肺部超音波等） ：雙側肺部斑塊（opacities） ，且無法只以肋膜積水、肺葉塌陷、或結節解釋。
肺水腫原因（origin of edema） ：無法完全以心臟衰竭或體液容積過量（fluid overload）解釋之呼吸衰竭，且須客觀之評估證據，以排除靜水性肺水腫（hydrostatic）。

氧合度（成人）：
* 輕度 ARDS：200mmHg < PaO2/FiO2 ≤300mmHg（合併 PEEP 或 CPAP ≥ 5 cmH2O，或未接受機械式呼吸輔助）。
* 中度 ARDS：100mmHg < PaO2/FiO2 ≤200mmHg（合併 PEEP ≥ 5 cmH2O，或未接受機械式呼吸輔助）。
* 重度 ARDS：PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg（合併PEEP ≥ 5 cmH2O，或未接受機械式呼吸輔助）。
* 當無 PaO2 之數值時，SpO2/FiO2 ≤ 315 可認為有 ARDS（即便患者未接受機械式呼吸輔助）。

診斷

  • 鼻咽、下呼吸道或前鼻腔的RT-PCR檢測
  • 前鼻腔的快速抗原檢測（敏感度低於PCR）
  • 胸部X光：通常顯示雙側不透明影（特別是外圍），早期可能正常；若診斷不明可考慮CT
  • CT變化不具特異性，可能包括 GGO、肺實質化（consolidation）等。雖病程後期出現間質性變化（interstitial change） ，但目前仍無法確定是否會有肺纖維化（fibrosis）之後遺症

治療

  • Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)：能阻止病毒蛋白酶（protease）複製，ritonavir是cytochrome P450 3A4 (CYP3A4)的強抑制劑，可減緩nirmatrelvir被肝臟cytochrome P450分解代謝的速度，而增強其效果
  • Molnupiravir：藉由其成份的核苷類似物，讓病毒的複製酶在RNA複製時不斷累積突變，導致無法完全複製而自行消失。因有基因突變等考量，不建議使用於孕婦。
  • Remdesivir：抑制病毒聚合酶（RNA polymerase）
  • Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)：能阻止病毒蛋白酶（protease）複製，ritonavir是cytochrome P450 3A4 (CYP3A4)的強抑制劑，可減緩Nirmatrelvir被肝臟cytochrome P450分解代謝的速度，而增強其效果
  • Molnupiravir：藉由其成份的核苷類似物，讓病毒的複製酶在RNA複製時產生有缺陷的RNA，因有基因突變等考量，不建議使用於孕婦
  • Remdesivir：抑制病毒聚合酶（RNA polymerase）

treatment

  • 重症風險因子：≧65 歲、氣喘、癌症、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病（不含高血壓）、慢性肺疾（間質性肺病、肺栓塞、肺高壓、氣管擴張、慢性阻塞性肺病）、結核病、慢性肝病（肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎）、失能（注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷）、精神疾病（情緒障礙、思覺失調症）、失智症、吸菸（或已戒菸者）、BMI ≧ 30、懷孕（或產後六周內）、影響免疫功能之疾病（HIV 感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑
  • 不需使用氧氣：若有重症風險因子，發病五天內可服用Paxlovid和Molnupiravir（限用於無法使用其他建議藥物者），或發病七天內可給予瑞德西韋三天
  • 住院且需要輔助氧氣的患者：dexamethasone 6mg QD 最多10天 ± 瑞德西韋五天（抑制病毒RNA聚合酶）
  • 住院且插管或使用ECMO的患者：dexamethasone + tocilizumab（抗IL-6）或baricitinib/tofacitinib（JAK inhibitor）
  • 血栓發生率隨疾病嚴重程度上升。建議視個案臨床嚴重程度與相關檢驗數據(如，D-dimer、fibrinogen 等)，考慮對嚴重肺炎以上程度患者給予預防性劑量抗凝血劑
  • 若患者無休克證據，則採取保守性的輸液治療
  • 對嚴重肺炎以上程度之SARS-CoV-2患者，考慮給予經驗性抗生素/抗病毒藥物以治療其他可能的細菌/病毒感染

預防

  • 針對刺突蛋白的疫苗非常有效。雖然可能會感染，但病情會輕得多。

TTS/VITT

  • The term thrombosis and thrombocytopenia syndrome (TTS) refers to all thrombocytopenia and thrombotic complications after vaccination.
  • Based on clinical similarities to “autoimmune” or “spontaneous” heparin-induced thrombocytopenia, Immunoglobulin G (IgG) antibodies cross-reacting with “unbound” platelet factor 4 (PF4) in assays for heparin-induced thrombocytopenia (HIT) were soon identified in a subgroup of patients with TTS, termed vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT).
  • The term thrombosis and thrombocytopenia syndrome (TTS) refers to all thrombocytopenia and thrombotic complications after vaccination.
  • Based on clinical similarities to “autoimmune” or “spontaneous” heparin-induced thrombocytopenia, Immunoglobulin G (IgG) antibodies cross-reacting with “unbound” platelet factor 4 (PF4) in assays for heparin-induced thrombocytopenia (HIT) were soon identified in a subgroup of patients with TTS, termed vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT).
  • 發生率：< 20 cases / million doses

Case definition criteria

  • Onset of symptoms 5-30 days after COVID-19 vaccine (or up to 42 days if isolated DVT/PE)
  • Presence of thrombosis
  • Thrombocytopenia (platelet count <150 × 109/L)
  • D-dimer >4000 μg/mL (FEU)
  • Positive anti-PF4 Abs ELISA

Definite VITT

  • Meets all 5 criteria

Probable

  • D-dimer >4000 FEU but one criterion not fulfilled (timing, thrombosis, thrombocytopenia, anti-PF4 Abs), or
  • D-dimer unknown or 2000-4000 FEU with all other criteria present

Possible

  • D-dimer unknown or 2000-4000 FEU with one other criterion not fulfilled, or
  • Two other criteria not fulfilled (timing, thrombosis, thrombocytopenia, anti-PF4 Abs)

Unlikely

  • Platelet count <150 × 109/L without thrombosis with D-dimer <2000 FEU, or
  • Thrombosis with platelet count >150 × 109/L and D-dimer <2000 FEU, regardless of anti-PF4 Ab result, and/or

考古題

專師

內科醫師

  1. 對Omicron變異株效果不佳 ↩