CNS Infection¶
source:: Pocket Medicine, 2022
急性細菌性腦膜炎¶
定義¶
- 腦/脊髓周圍組織的發炎
- 通常起源於鼻咽部（血行播散）、菌血症或直接接種（手術、鄰近感染、創傷、異物［如腦脊液分流管］）
細菌性腦膜炎中的微生物學 (NEJM 2011;364:2016)¶
| 病原體 | |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae (30-60%) | 常見於有前驅感染（菌血症、肺炎、心內膜炎）患者 抗藥性_S. pneumoniae_: - 約40%對PCN抗藥（即使是中度抗藥也很麻煩） - 約10%對第三代頭孢菌素抗藥 |
| Neisseria meningitidis (10-35%) | 主要見於年齡小於30歲的患者，常伴有瘀點或紫斑 在無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗者中風險增加 建議所有11-18歲的青少年、HIV感染者、無脾症者、C5-9缺乏者接種疫苗 |
| Haemophilus influenzae (<5%) | 無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗、腦脊液漏、創傷/手術、乳突炎患者中風險增加 建議所有兒童接種疫苗；發病率顯著降低 |
| Listeria monocytogenes (5-10%) | 在免疫抑制（類固醇使用、移植）、老年人、惡性腫瘤、孕婦、肝硬化患者中增加 爆發常與受污染的乳製品和生蔬菜有關 |
| GNBs (1-10%) | 在與醫療保健相關的腦膜炎中較常見（如_Escherichia coli_、Klebsiella、Pseudomonas aeruginosa） |
| Staphylococci (5%) | 前驅感染（心內膜炎、菌血症）、CNS手術後、異物（腦脊液分流管、硬膜下幫浦）相關 |
| 混合感染 | 應懷疑顱旁感染灶或腦脊液漏、CNS手術後感染 |
臨床表現 (Lancet 2016;339:16)¶
- 頭痛 (84%)、發燒 (74%)、頸部僵硬 (74%)、畏光、GCS <14 (71%)、噁心 (62%)、癲癇發作 (23%)；95%患者有以下4種症狀中的2種：頭痛、發燒、頸部僵硬、意識改變
- 老年人和免疫抑制患者的表現可能不典型（如沒有發燒的嗜睡）
體檢 (CID 2002;35:46; Am J Emerg Med 2013;31:1601)¶
- 頸部僵硬（靈敏度 30%，特異性 68%）、Kernig’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Brudzinsk’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Jolt’s sign（頭痛隨水平轉動惡化）（靈敏度 64%，特異性 43%）
- ± 局部神經病學發現（約30%；偏癱、失語症、視野缺損、顱神經麻痺）
- ± 頭頸耳鼻喉發現：鼻竇壓痛、清澈鼻漏（腦脊液漏）
- ± 皮膚和關節發現：瘀點疹（N. meningitidis）、生殖器或口腔潰瘍（HSV）、伴隨關節積液的關節炎（N. meningitidis）
細菌性腦膜炎的順序管理¶
- 血液培養，開始經驗性抗生素，考慮使用類固醇（見下文）
- 如有適應症，進行頭部CT檢查（見下文）
- 儘快進行腰椎穿刺（如果沒有禁忌症）；如果在開始抗生素後約4小時內獲得腦脊液培養，結果不太可能會改變
診斷研究 (NEJM 2017;388:3036)¶
- 在使用抗生素前進行2次血液培養
- 在健康宿主的細菌性腦膜炎中，白血球計數 >10,000 的機率超過90%
- 如果有1個以上的高風險因素，如免疫抑制、CNS疾病史、新發癲癇發作、局部神經學發現、乳頭水腫、GCS <15，則需在腰椎穿刺前進行頭部CT以排除腫瘤效應 (CID 2004;39:1267)
- 腰椎穿刺並測量前壓 (NEJM 2006;355:e12)
- 將腦脊液送檢進行細胞計數和分類、葡萄糖、蛋白質、革蘭氏染色、細菌培養
- 根據臨床懷疑進行額外的腦脊液研究：抗酸桿菌染色/培養（或MTb PCR）、隱球菌抗原、真菌培養、VDRL、PCR（HSV、VZV、腸道病毒）、細胞學
- 腦脊液革蘭氏染色的靈敏度為30-90%；如果腰椎穿刺在使用抗生素前進行，培養的靈敏度為80-90%，但如果懷疑為細菌性腦膜炎，抗生素應不延遲使用
- 2的規則：腦脊液白血球>2000、葡萄糖<20、蛋白質>200，對細菌性腦膜炎的特異性超過98%
- 如適當抗生素治療48小時後無臨床反應或腦脊液分流，則需重複腰椎穿刺
- 次世代定序技術可提高診斷率 (NEJM 2019;380:2327)
腦膜炎中典型的腦脊液發現¶
| 類型 | 外觀 | 壓力（cm H2O） | WBC/mm³ 主導類型 | Glc（mg/dL） | TP (mg/dL) |
|---|---|---|---|---|---|
| 正常 | 清澈 | 9-18 | 0-5 淋巴細胞 | 50-75 | 15-40 |
| 細菌性 | 渾濁 | 18-30 | 100-10,000 多形核細胞 | <45 | 100-1000 |
| 結核性 | 渾濁 | 18-30 | <500 淋巴細胞 | <45 | 100-200 |
| 真菌性 | 渾濁 | 18-30 | <300 淋巴細胞 | <45 | 40-300 |
| 無菌性 | 清澈 | 9-18 | <300 多形核細胞 → 淋巴細胞 | 50-100 | 50-100 |
細菌性腦膜炎的經驗性治療 (Lancet 2012;380:1693)¶
| 50歲以下成人 | Ceftriaxone + vancomycin（濃度15-20），考慮靜脈注射acyclovir |
|---|---|
| 50歲以上成人 | Ceftriaxone + vancomycin + ampicillin，考慮靜脈注射acyclovir |
| 免疫抑制者 | [Cefepime或meropenem] + vancomycin ± ampicillin（如果已使用meropenem，則不需要ampicillin），考慮靜脈注射acyclovir和真菌覆蓋 |
| 醫療相關感染（如手術、腦脊液分流管） | [Cefepime或meropenem或ceftazidime] + vancomycin |
- 可能的話，應根據敏感性或當地的抗藥模式使用針對病原體的治療
- 確認適當的劑量，因為腦膜炎中通常需要更高的劑量（但可能需要根據腎功能進行調整）
- 類固醇：如果病原體未知，建議在開始抗生素前或與其同時使用dexamethasone靜脈注射10毫克，每6小時一次，連續4天。對於S. pneumoniae和GCS 8-11的患者有最大的益處（神經殘疾和死亡率降低約50%）。避免使用於隱球菌感染（NEJM 2016;374:542）。
- 預防性措施：對於N. meningitidis的密切接觸者，使用rifampin（600 mg口服，每日兩次，持續2天）或ciprofloxacin（500 mg口服，一次）或ceftriaxone（250 mg肌肉注射，一次）
- 預防措施：在排除N. meningitidis之前，採取飛沫隔離措施
無菌性腦膜炎¶
定義¶
- 臨床/實驗室證據顯示腦膜發炎，但細菌培養（腦脊液及血液）結果為陰性
病因學 (Neurology 2006;66:75)¶
- 病毒性：腸病毒是最常見的原因（夏季/秋季；皮疹、腸胃道症狀、上呼吸道感染症狀），HIV、HSV、VZV、腮腺炎、淋巴細胞性脈絡腦膜炎病毒（與齧齒動物接觸）、腦炎病毒、腺病毒、小兒麻痹病毒、CMV、EBV、西尼羅河病毒
- 局部細菌感染：腦/硬膜外/硬膜下膿瘍，中樞神經系統敗血性血栓靜脈炎
- 治療過的細菌性腦膜炎
- 其他感染：結核、真菌（隱球菌、球黴菌）、萊姆病、梅毒、鈎端螺旋體病
- 腫瘤：顱內腫瘤（或囊腫）、淋巴瘤性或癌性腦膜炎
- 藥物引起的腦膜炎：NSAIDs、靜脈注射免疫球蛋白、抗生素（TMP-SMX、penicillin）、抗癲癇藥
- 系統性自體免疫疾病：SLE、類肉瘤、貝賽特氏病、乾燥綜合症、類風濕性關節炎
- Mollaret's：反覆性淋巴細胞性腦膜炎，會自己緩解（通常為HSV-2）
診斷¶
- 進行腰椎穿刺以進行腦脊液分析：病毒性病因中常見淋巴細胞增多症（見上方腦膜炎中的典型腦脊液發現表格）
- 考慮腦脊液細胞學和腦部/脊髓MRI以評估是否有惡性腫瘤
- 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性治療無改善，在適當情況下考慮進行血清自體免疫及病毒檢測
經驗性治療¶
- 懷疑為細菌性腦膜炎：參見上方細菌性腦膜炎的經驗性治療
- 懷疑為病毒性腦膜炎：如果懷疑為HSV腦膜腦炎 → 靜脈注射acyclovir
- 病因不明：考慮開始經驗性細菌性腦膜炎治療，同時觀察並等待腦脊液檢查結果
腦炎 (NEJM 2018;379:557)¶
定義¶
- 腦實質發炎，特徵為腦功能受損（意識改變、神經缺損），通常由原發性病毒感染或病毒感染後發炎引起
病因學 (特定病因在<20%的病例中找到; Neurology 2006;66:75; CID 2008;47:303)¶
- HSV-1：所有年齡/季節。如果治療後症狀復發，考慮為病毒復發或自體免疫性腦炎，因為數週後自體免疫疾病的發病率很高 (Lancet Neurol 2018;17:760)
- VZV原發性感染或再活化：± 水泡疹；所有年齡（偏向老年人），所有季節
- 蟲媒病毒：評估病媒蚊/地理暴露。蚊子：日本腦炎、西尼羅河病毒。
- 腸病毒（coxsackie, echo）：上呼吸道感染/腸胃道症狀前驅；夏末/秋初達高峰
- 其他感染：CMV、EBV、HIV、JC病毒、麻疹、腮腺炎、狂犬病、腺病毒、流感病毒、萊姆病
- 非感染性：自體免疫/副腫瘤（抗NMDAR、抗Hu、抗Ma2、抗CRMP5、抗mGluR5），感染後脫髓鞘（例如，ADEM）
臨床表現¶
- 發燒 + 意識狀態改變（輕微至嚴重）、癲癇發作、局部神經缺損、腦膜腦炎中的頭痛
診斷研究 (CID 2013;57:1114)¶
- 腦脊液分析：淋巴細胞增多症；HSV（95% 敏感度和特異度）、VZV的PCR；根據風險因素考慮其他PCR檢查（CMV/EBV、HIV、JC病毒、腺病毒/腸病毒、西尼羅河病毒）
- 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性HSV/VZV治療無改善，在適當情況下考慮檢測自體免疫病因及血清病毒檢測
- MRI（如果無法進行則使用CT）；HSV：顳葉；西尼羅河病毒和Powassan病毒：丘腦高信號
- EEG排除癲癇；腦炎中的發現非特異性（HSV的顳葉重點）
治療¶
- HSV/VZV：Acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射，每8小時一次；考慮經驗性治療，因為機率較高