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創傷輸血工作坊

創傷的死亡三角

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  • Hypothermia
    • 每輸500ml冰血會讓體溫下降1 ℃
    • 體溫每下降1 ℃凝血因子活性下降10%
  • Coagulopathy
  • Metabolic acidosis

Antifibrinolytics

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[@Gayet-A2018Effecttreatment]

  • Transamin越早給越好，每延遲15分鐘效果下降10%，出血超過3小時再給對存活沒有幫助
  • 用法：1g IVP st → 1g IVD run 8 hrs（若沒有辦法連續輸注也可改成一次給2g）

Transfusion

  • 優先順序：冷藏全血 > 新鮮全血 > balanced transfusion > 等比例pRBC + FFP > 有什麼輸什麼
  • Massive transfusion protocol使用的balanced transfusion: O型pRBC 6U（血球上沒有A, B抗原）+ AB型FFP 6U（血漿中沒有anti-A, anti-B）+ PH 1U，但缺少第八因子
  • Low-titer group O whole blood (LTOWB): 事先從O型捐血者中篩選anti-A, anti-B抗體效價低者，這樣的全血就可以輸給任何血型的受血者，含有第八因子、volume略少、antigen exposure更少因此優於balanced transfusion。但是台灣的全血目前一律減白，血小板會一起濾掉 QQ

Crystalloid

  • 大量使用會造成dilutional coagulopathy，因此復甦出血性休克時要謹慎使用

Permissive hypotension (hypotensive resuscitation)

  • 前提：
    • 患者暫時無法進行確切止血（反例：打上止血帶後肢體不再出血）
    • 暫時沒有可用血品
    • 不是兒童
    • 沒有traumatic brain injury
  • 原則：
    • 不延誤確切止血方法（如開刀）
    • 減少crystalloid灌注，採取單次少量 (100-200 ml) 給予
    • 維持SBP 90mmHg即可
    • 密切監測患者休克徵象

外傷大量輸血適應症

  • ABC score ≥ 2
    • 穿刺傷1分
    • FAST陽性1分
    • SBP < 90 1分
    • HR > 120 1分

Walking blood bank

  • 真的沒有冷藏LTOWB或其他合適血品可用的備用方案
  • Donor哪裡來？最好是平常就有接受過完整pre-screening（包含血型、AB抗體效價、問卷評估和傳染病篩檢），例如美軍是定期監測
  • 血牛被徵召來之後還是要輸血前快速篩檢，使用Eldon card快速篩檢ABO及Rh血型，做即時身體評估排除急性症狀和風險行為，若有能力可再做一次HIV/HBV/HCV/(日本還有做梅毒和HTLV)篩檢，國外已有POC試劑
  • 檢測都有空窗期，因此輸完血後要監測有無被感染上述傳染病
  • 大量輸血需要18 Fr以上的管路
  • 美軍有在用一台加溫加壓機器，最快每分鐘可輸進750ml，但一般CVC管徑和管路長度無法承受這個速度的壓力（超過300 mmHg紅血球會破），機器可以自己偵測目前用的管路可以承受的壓力和速度；目前廠商也在向健保署申請腸胃道出血和產後大出血適應症
  • 實際操作：
    1. Eldon card上有四個圓形區域，上面各自有Anti-A, B, D抗體和一個control，先滴一滴清水或生理食鹽水，再扎指尖血滴上去，用攪拌棒劃開來
    2. 確認血型後on 16號或18號IC，打上後接上血袋，血袋可以放在低處促進流動，並且用手或腳搖晃血袋模擬震盪，讓血可以均勻接觸抗凝劑
    3. 收集至少半滿的血後才可以輸，否則裡面的檸檬酸與血比例不對，收好後打三個結，在第二個和第三個結之間剪掉
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