Skip to content

medicine

  • in medicine
  • 7 min read

DM

American Diabetes Association Professional Practice Committee, ElSayed, N.A., Aleppo, G., Bannuru, R.R., Beverly, E.A., et al. (2024) Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 47 (Supplement_1), S5–S10. doi:10.2337/dc24-SREV.

Diagnosis

Criteria for the diagnosis of diabetes in nonpregnant individuals 1

  • A1C ≥6.5% (≥48 mmol/mol). The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.2 OR
  • Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dL (≥7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.2 OR
  • 2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (≥11.1 mmol/L) during oral glucose tolerance test. The test should be performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.2 OR
  • In an individual with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dL (≥11.1 mmol/L). Random is any time of the day without regard to time since previous meal.

Treatment of CRAB

Source

  • The use of high-dose ampicillin-sulbactam (total daily dose of 6–9 g of the sulbactam component) in combination with at least 1 other agent is suggested for the treatment of CRAB infections.

Key Opportunities to Improve Antibiotic Use

Source

狀況 診斷考量 經驗治療 根據培養結果調整最終療法並確定治療時長，包括出院處方
社區性肺炎 治療開始後複查病例以確認肺炎診斷或排除非感染性病因。 除非有臨床指徵，避免經驗性使用抗綠膿桿菌β-lactam類藥物和/或抗MRSA藥物。 大多數無併發症的成年肺炎病例可在患者迅速臨床反應的情況下進行5天治療。數據也顯示，MRSA鼻腔移生檢測結果為陰性可幫助指導停用MRSA肺炎的經驗性治療
泌尿道感染 實施尿液培養開立標準，以確保陽性培養更可能代表感染而非膀胱移生。例如：
僅在患者出現符合UTI的徵兆和症狀時訂開立培養，如尿急、頻尿、排尿困難、耻骨上疼痛、側腹疼痛、骨盆不適或急性血尿。
對於使用導尿管的患者，若無UTI的徵兆和症狀，避免僅因尿液外觀混濁或氣味難聞而進行尿液培養。
譫妄、噁心和嘔吐等非特異性徵兆和症狀應謹慎解讀，因為單獨這些徵兆對UTI的特異性較低。		 建立標準以區分無症狀和有症狀的菌尿症。除非在某些臨床情況下需要治療（如妊娠婦女和進行侵入性泌尿生殖手術的患者），否則應避免對無症狀菌尿症進行抗生素治療。 使用臨床適宜的最短抗生素治療時長。
皮膚和軟組織感染 制定診斷標準以區分化膿性和非化膿性感染，以及疾病的嚴重程度（即輕度、中度和重度），以便根據指南適當管理皮膚和軟組織感染。 除非有臨床指徵，避免經驗性使用抗綠膿桿菌β-lactam類藥物和/或抗厭氧菌藥物。對於無併發症的非化膿性蜂窩織炎，可能不需要使用特別針對MRSA的治療。 大多數無併發症的細菌性蜂窩織炎病例可在患者迅速臨床反應的情況下進行5天治療。
  • in medicine
  • 4 min read

Invasive Mold Disease

Source: [@Donnell2020RevisionUpdate]
- Proven IFD can apply to any patient, regardless of whether the patient is immunocompromised
- Probable invasive fungal diseases (IFD) requires the presence of at least 1 host factor, a clinical feature and mycologic evidence and is proposed for immunocompromised patients only
- Cases that meet the criteria for a host factor and a clinical feature but for which mycological evidence has not been found are considered possible IFD
- (1,3)-beta-D glucan was not considered to provide mycological evidence of any invasive mold disease

  • in medicine
  • 15 min read

內專考古題感染科試題

  1. 食媒性疾病，以下哪些配對最不正確？
    A. Listeriosis與乳酪
    B. Campylobacter jejuni與未煮熟雞肉
    C. Salmonella與生雞蛋
    D. Norovirus與生蠔或污染的水
    E. Q fever與生牛肉
  • in medicine
  • 2 min read

Fever

source: Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e

正常體溫

  • 體溫由下視丘控制
  • 根據一項對35,000多名年齡≥18歲的個體進行的例行醫療訪問研究，平均口腔溫度為36.6°C（95%置信區間為35.7-37.3°C）。根據這項研究，健康個體99%百分位數的體溫定義為發燒，即超過37.7°C（99.9°F）
  • 體溫具有晝夜和季節變化，早上8點和夏季時最低，而下午4點和冬季時最高
  • 肛溫通常比口腔溫度高0.4°C（0.7°F）
  • 在育齡女性中，排卵前兩週的早晨體溫通常較低；排卵時體溫上升約0.6°C（1°F），並保持至月經來
  • in medicine
  • 2 min read

Infections in Immunocompromised Hosts

source: Pocket Medicine, 2022

  • Many Pts have ≥1 risk (eg, DM, ESRD, transplant, extremes of age)
  • Accurate dx of opportunistic infections and targeted Rx key in this population
  • The following is not an exhaustive list, but a delineation of common or classic etiologies

Tuberculosis

source: Pocket Medicine, 2022, 台灣肺結核診治指引第七版

Definitions

  • Primary: new Mycobacterium tuberculosis (TB) in a naïve host; symptomatic or asymptomatic; 90% of infected normal hosts will never develop clinically evident disease
  • Latent: well-controlled infection without clinical or radiographic evidence of active disease; can persist for years to decades
  • Reactivated: activation of latent; more likely in the setting of immunosuppression.
  • Milliary: disseminated lympho-hematogenous spread due to primary or reactivated TB
  • Multidrug-resistant (MDR): resistant to isoniazid (INH) & rifampin. Can occur as 1° infxn.
  • Extensively drug-resistant (XDR): resistant to INH, rifampin (RIF), fluoroquinolones (FQ), and at least one of amikacin, kanamycin, or capreomycin

HIV/AIDS

source: Pocket Medicine, 2022

定義與臨床表現

  • 急性HIV：皮疹、淋巴結腫大、發燒、口腔潰瘍、咽喉炎、肌肉疼痛、腹瀉
    • 一般在接觸後約2-6週出現；並非所有HIV感染者會出現急性HIV的症狀
  • 愛滋病（AIDS）：HIV + CD4 <200/mm³ 或出現AIDS定義的伺機性感染（OI）或惡性腫瘤

Bacteremia and infective endocarditis

source: Pocket Medicine, 2022

菌血症

定義

  • 原發性菌血症：由於病原菌直接接種血液而引起的血流感染
  • 中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）：周邊和導管培養中生長出相同菌株的菌血症（CID 2009;49:1）
  • 繼發性菌血症：其他部位的感染（例如，尿路感染、肺炎、結腸炎等）擴散至血液
  • 污染：血液培養中生長的細菌，但不代表真實感染

CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) / SARS-COV-2 INFECTION

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣診治指引

微生物學與流行病學

  • 透過呼吸道顆粒在人與人之間傳播；無症狀與症狀前的傳播可能發生
  • 潛伏期：最長可達14天，從暴露到症狀出現的中位時間為4-5天
  • 確診病人發病==前2天==即可能具傳染力
  • 確診病人上呼吸道檢體可持續檢測SARS-CoV-2核酸陽性平均達==兩週==以上，且下呼吸道檢體檢出病毒的時間可能更久
  • 輕症個案在發病==10日後==即無法從上呼吸道檢體成功培養出病毒（部分重症個案或免疫不全者可能延長至20日），此時這些個案的病毒量均很低（ Realtime PCR Ct 值高），目前也沒有證據顯示此時這些個案能傳播疾病

敗血症與休克

source: Pocket Medicine, 2022

休克

  • 組織缺氧，因為組織灌流降低，進而降低組織氧氣供應和/或增加氧氣消耗或氧氣利用不當
  • 典型的體徵包括低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或收縮壓下降 >40 mmHg）、心搏過速、少尿（尿量 <0.5 cc/kg/h）、意識變化、代謝性酸中毒 ± 乳酸增加
  • 診斷困難，因為全身性血管阻力（SVR）增加可能維持收縮壓，但組織灌流差；休克指數（心率/收縮壓）>0.9 和脈壓[(收縮壓 - 舒張壓)/收縮壓] <25% 是顯著休克的線索

Skin and soft tissue infection

source: Pocket Medicine, 2022

定義

  • 蜂窩性組織炎：是真皮和皮下組織的感染，特徵為紅斑、發熱、壓痛和腫脹；通常因皮膚破損引起（JAMA 2016;315:3）。
  • 皮膚膿瘍：皮下膿液的聚集。
  • 葡萄球菌中毒性休克症候群（Staphylococcal toxic shock syndrome）：快速發作的發燒、皮疹、低血壓和多重器官損傷。診斷不需要葡萄球菌的培養。通常與填充物（如衛生棉條、鼻腔填充物）有關。處理可能需要手術清創加上抗生素治療。

Urinary tract infection

source: Pocket Medicine, 2022

定義

  • 無症狀菌尿症：尿液中存在細菌但無感染的徵兆或症狀
  • 簡單性：侷限於膀胱，無上尿路或全身感染的跡象
  • 複雜性：
    • 超越膀胱（如腎盂腎炎、腎/腎周膿腫、前列腺炎），伴隨發燒、寒戰、倦怠、側腹痛、肋脊角壓痛或骨盆/會陰痛等症狀
    • 更可能發展為菌血症或敗血症
    • 男性、患有腎結石、狹窄、支架、尿路改道、免疫抑制、糖尿病者已不自動歸類為複雜性
    • 孕婦和腎移植患者視為複雜性

Latent tuberculosis infection

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣肺結核診治指引

Whom to screen

  • 一個月內新生兒：都要治療
  • Open TB：都要檢查
  • Smear (-), culture (+)：<13歲、免疫力低下接觸者和同住家人要檢查
  • Culture(-)：照CXR即可
  • 肺外結核、指標個案<5歲：≥5歲接觸者照CXR
  • 1個月至未滿2歲：TST x 2 (一個月內、暴露滿八週後且與前次間隔八週）
    • 判讀標準：已打BCG ≥ 10mm，未打BCG, HIV, 接受anti-lymphokines 或其他免疫抑制治療者 ≥ 5mm為陽性
    • 治療期滿後TST < 5mm再補打BCG
  • 2歲以上：暴露滿八週後IGRA

HIV長效針劑

CDC申請條件

  • 18歲以上成人。
  • 近6個月內HIV病毒量<50 copies/mL。
  • 每日口服藥物有困難者，並請敘明理由，如：
    • 吞嚥藥物有困難。
    • 有生理或心理等疾病，不適合每日服藥。
    • 口服藥物產生副作用（如：暈眩、嘔吐等）。
    • 其他
  • 同意配合進行2個月一次的注射。
  • 未感染B型肝炎病毒。
  • 過去無病毒抑制失敗、未對CAB或RPV具有已知或疑似抗藥性。
  • 未使用會與CAB或RPV有明顯藥物交互作用之藥物。
  • 女性未懷孕或未有備孕計畫。
  • 潛伏結核感染（LTBI）檢驗為陰性，或已完成TB/LTBI治療。

Linezolid健保給付條件

Source

  • 限下列條件之一使用：

    • 確定或高度懷疑為MRSA 肺炎（痰液培養出MRSA，伴隨全身發炎反應，且CXR 出現新的浸潤或痰液性狀改變或氧氣需求增加），並符合下列危險因子之一：（105/2/1、108/4/1）

      • 65歲以上。
      • BMI≧30。
      • 急性腎衰竭、腎功能不穩定時。
      • 過去90天內曾使用glycopeptides 者。（108/4/1）

    • 因嚴重肺炎致呼吸衰竭或合併嚴重敗血症之患者，同時有其他部位懷疑或證實為MRSA 感染，得以經驗性使用；惟後續呼吸道微生物學檢查結果無MRSA呼吸道感染證據時，應停止使用。（108/4/1）

    • 證實為MRSA 複雜性皮膚和皮膚構造感染，並符合下列條件之一：（108/4/1）

      • 有全身性感染徵兆且白血球數異常（>12,000或<4,000 cells/mcL）。
      • 免疫功能不全。

    • 證實為VRE（vancomycin-resistant enterococci)感染，且其VRE 菌株對ampicillin 為抗藥者。（108/4/1）

    • 其他抗藥性革蘭氏陽性球菌感染，因病情需要，經感染症專科醫師會診確認需要使用者。

  • 心內膜炎（endocarditis）病患不建議使用。（108/4/1）

DAA

Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret)

  • 3# QD WM，Child-Pugh B/C不可使用，腎功能不佳可使用
  • 限使用於 HCV RNA 為陽性及無肝功能代償不全之病毒基因型第 1 型、第 2 型、第 3 型、第 4 型、第 5 型或第 6 型 12 歲（含）以上病患
  • 給付療程如下，醫師每次開藥以 4 週為限
    1. 未曾接受治療之患者，給付 8 週
    2. 曾接受含 (peg)interferon 及 ribavirin 及合併或不合併 sofosbuvir 治療組合之患者
      1. 基因型第 1 、 2 、 4 、 5 或 6 型：
        1. 無肝硬化者，給付 8 週
        2. 具代償性肝硬化 (Child Pugh score A) 者，給付 12 週
      2. 基因型第 3 型，且無肝硬化或具代償性肝硬化 (Child Pugh score A) 者，給付16 週
    3. 曾接受含 NS5A 抑制劑或 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療之基因型第 1 型患者：
      1. 若曾接受 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療，但未曾接受 NS5A 抑制劑治療者，給付12 週
      2. 若曾接受 NS5A 抑制劑治療，但未曾接受 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療者，給付16 週